再审申请人(一审原告、二审上诉人): (个人:姓名、性别、出生年月、民族、住址、身份证号、邮寄地址、联系电话;单位:名称、住所地、法定代表人、职务、邮寄地址、联系电话)。
委托代理人:(姓名、工作单位)
被申请人(一审被告、二审上诉人):(个人:姓名、性别、出生年月、民族、住址、身份证号、邮寄地址、联系电话;单位:名称、住所地、法定代表人、职务、邮寄地址、联系电话)。
再审申请人因与被申请人(案由)纠纷一案,不服山东省青岛市中级人民法院 年 月 日作出的( ) 第 号民事判决书,依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条项之规定,向山东省高级人民法院申请再审。
一、再审请求
请求撤销 ( ) 第 号号民事判决书第 项和第项,依法改判。
二、申请事由
(法律依据,比如依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第(二)项原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明的和第(六)项原判决、裁定适用法律确有错误的)。
三、具体事实和理由
申请事由一:符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项,具体理由如下:
……
2、申请事由二:符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第六项,具体理由如下:
……
综上,……
再审申请人:
年月日