保险公司不赔“自费药”是否合法？

发布时间：07-19  浏览数：13078 【Close】

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自费药”是指使用国家基本医疗保险范围之外药品产生的医疗费。对该部分费用，保险公司通常是拒赔的，其理由按保险条款中约定“按照国家基本医疗保险的范围和标准计算保险赔偿责任”，免除了对第三者“自费药”的赔偿责任。保险公司拒赔“自费药”是否合理合法？

律师认为，根据保险法的相关规定，保险公司保险责任的免除必须有明确约定并明确告知。事实上，保险条款中约定“按照国家基本医疗保险的范围和标准计算保险赔偿责任”，从该条款字面不能直接理解为“自费药”不赔的意思表示，更没一家保险公司在投保时就明确告知“自费药”不赔。因此，保险公司拒赔“自费药”是不合法的，有悖投保人参加保险的初衷。

但，对于“自费药”问题，目前青岛地区法院掌握的审判原则是：

一、 交强险在确定保险公司赔偿责任时是不能扣除“自费药”。

保险公司在保险条款中约定按照国家基本医疗保险的范围和标准计算保险赔偿责任，但考虑到交强险是法定强制保险，具有较强公益性特征，在确定保险公司交强险赔偿金额是不宜扣除“自费药”。

二、 商业第三者责任保险按保险条款约定处理“自费药”。

如果商业第三者责任保险明确约定按照国家基本医疗保险的范围和标准计算保险赔偿责任，保险公司依据该约定扣除“自费药”进行理赔，法院应予以支持。

需要注意的，如果同时存在交强险和第三者责任险的情况下，在交强险的限额内应优先赔付自费药部分，其余部分医疗费再在第三者责任险中予以赔偿。

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