保险公司未明确告知，自费药应当理赔

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委托人：王风

代理律师：范志强

案由：保险合同纠纷

【案情介绍】

2007年8月23日，王风为鲁U＃＃＃号轿车在保险公司投保机动车交通事故责任强制保险和第三者责任保险（不计免赔），保险期限截止2008年8月23日。

2008年6月11日，王风驾驶鲁U＃＃＃号轿车沿滨海公路由南向北行驶至科技大学路口处时，发生交通事故，致张平、张园受伤、车损。经青岛市公安局崂山分局交通警察大队认定，王风承担本次事故主要责任。经协商，三方就本次事故造成的损害达成调解协议：张平医疗费11662.58元、后续治疗费11340元、误工费3242.5元、护理费3242.5元、住院伙食补助费768元、交通费384元；张园医疗费50226.6元、后续治疗费3000元、误工费28800元、护理费3626.7元、住院伙食补助费408元、交通费204元、摩托车修理费456元；鲁U4898号修理费1920元；王风对上述损失承担80％赔偿责任合计100744.38元，张平承担20％赔偿责任合计25186.10元，张园不承担责任。调解协议达成后，原告按照约定向张平、张园进行了赔偿。当王风向保险公司理赔时，保险公司对张平的医疗费核减了2468.87元，后续治疗费核减了11340元，对张园医疗费核减了28113.39元，理由是上述医疗费属于自费药，后续治疗费不认可医疗出具的证明，最终支付67206.58元保险金。王风因交通事故损失未得到全额理赔，将保险公司诉至法院，主张保险金差额33537.81元。

【律师办案过程及代理意见】

本案的焦点问题有二：一是保险公司对自费药是否不承担保险责任；二是医院出具的后续治疗费证明效力的问题。

自费药是指不属于国家基本医疗保险用药目录的药品。《机动车交通事故责任强制保险条款》第二十一条规定：被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故，因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内支付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付。上述条款正是保险公司对自费药不予理赔的依据。

律师接受王先生委托后，依法代理本案一审。律师对本案焦点问题代理意见分别为：

一、对于自费药的问题。1、第二十一条不是责任免除的条款，未约定自费药属于保险公司责任免除的范围；2、保险合同属于格式合同，提供格式条款的一方应明确告知投保人有关免除或限制其责任的条款，诉讼中保险公司并未提交相应的证据证明履行了告知义务；3、张平、张园所花费的医疗费（包括自费药）是根据医院的要求支出的，是合理、必要的费用，保险公司不予赔偿应提供反证。

二、关于后续治疗费的问题。医院是专业治疗机构，其出具后续治疗费的医疗证明符合法律规定，应予以采信。若保险公司认为不合理，可申请鉴定。诉讼中，保险公司未就此申请鉴定。

【法院审判】

市南法院经审理，采纳了律师的代理意见。

市南法院审理认为，王风经交警部门调解与受害人达成调解协议，但依据保险条款，被告未经其书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，被告有权重新核定。因此，保险公司未按上述协议确定的赔付金额理赔而重新核定并未违反双方的约定。对于调解协议赔付相关受害人的医疗费用，被告称理赔数额应剔除其中的非医保用药缺乏法律依据。根据《保险法》第十八条规定，保险人应当采用适当、充分的方式明确提示投保人免责条款，尽量使其明确合同中责任免除条款的内容，确保投保人的利益不受损害。虽然保险公司提供的保险条款中有关于医保范围外的医疗费用保险公司可以免责的约定，但保险公司没有充分证据证实其已经向王风作了明确的说明；其次，在通常医疗过程中，至于是否采用医保范围内外的治疗手段，主要取决于病情的需要和医生的判断，投保人或受害人很少具有决定能力，只要医疗费没有明显超常或超出保险赔付限额，保险公司应当赔付。因此，法院对保险公司医保范围外费用免责的抗辩不予支持。对于后续治疗费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“赔偿权利人可以待实际发生另行起诉，但根据医疗证明或鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”，王风与受害人依据医疗机构出具的说明对后续治疗费用一并调解，不违反法律规定及合同约定，保险公司应予以赔偿。综上，法院判决保险公司向王风支付保险金33537.81元。

【办案小结】

本案因保险公司扣除自费药、不予理赔后续治疗费引发的保险合同纠纷。实践中，保险公司在保险事故理赔时，扣减部分医疗费用和其它认为不合理的费用已成为一种习惯，车主要全额理赔非常困难。事实上，车主对已发生的交通事故最佳的处理方式就是，让受害人直接向法院提起诉讼，并告知其将保险公司列为共同被告，相关损失由法院确定。这样有利于属于交强险理赔的部分一次性解决，而保险公司对属于商业险理赔的部分再无理由拒赔。

【办案律师】

范志强 山东万桥律师事务所合伙人，民事部主任。曾多次荣获青岛市司法系统先进个人，青岛市法律援助律师团成员。擅长处理人身损害（交通事故）、婚姻、合同纠纷等多个领域法律事务。

联系电话：13780606735 Email：qdfzq@126.com

注：为保护委托人隐私，上述所提及当事人姓名均使用化名。

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