因剖宫产行腰椎穿刺不当造成截瘫的民事判决

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山东省青岛市中级人民法院

民事判决书

(2010)青民五终字第867号



上诉人（原审被告）即墨市人民医院，住所地即墨市健民街4号。

法定代表人吕杰，医院院长。

委托代理人宋修响，男，1967年1月11日出生，汉族，即墨市人民医院麻醉科主任，住即墨市文化路58号1楼5单元60户。

委托代理人姜雷鸣，山东文鼎律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）李伟，女，1966年9月16日出生，汉族，农民，住即墨市胜利街33号8户。

委托代理人孙鹏，男，1954年1月15日出生，汉族，工人，住即墨市鹤山路商场街16号。

上诉人即墨市人民医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服山东省即墨市人民法院（2007）即民初字第2232号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人即墨市人民医院的委托代理人宋修响、姜雷鸣，被上诉人李伟的委托代理人孙鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审原告李伟诉称，2006年5月18日原告李伟在被告即墨市人民医院产科进行剖宫产手术，5月23日出院。在手术时因麻醉放置镇疼泵，致腰椎穿刺通道感染“软组织感染”，同年6月2日到8月14日先后在被告脊柱外科和妇科住院进行治疗，并进行腰椎椎管内硬膜外手术。经青岛大学医学院附属医院诊断为： 1、腰椎2-3感染术后改变，2、神经源性损害，3、腰骶神经病变，4、脊髓神经病变。原告认为，被告在诊疗过程中存在严重的违反诊疗常规的行为致原告身体伤残。为维护原告的合法权益，具状起诉，请求依法判令被告：1、赔偿医疗费24 719元，2、赔偿误工费、护理费、交通费、小孩喂养费、伤残赔偿金、后续治疗费和精神损害抚慰金等180 000元（待医疗技术鉴定及伤残鉴定后另行明确请求），3、承担诉讼费用、鉴定费用。在审理中，原告将诉讼请求变更增加为：1、医疗费25 924元、误工费68 364元、护理费为11 493元、交通费2 584元、喂小孩奶粉费5 760元、婴儿保姆费14 400元、残疾赔偿金204 640元、后期治疗费20 000元，精神损害赔偿金30 000元，2、索赔会诊费1 000元、住院伙食补助费948元、营养费1 800元、被扶养人生活费76 869元（原告儿子吕良宝67 495元，原告母亲孙嘉德9 374元）、司法鉴定费4 300元。共计人民币468 082元。3、本案诉讼费用由被告承担。

被告即墨市人民医院未予书面答辩，在庭审中口头辩称，被告对于伤残等级鉴定和责任比例鉴定都有异议，被告申请对此两项鉴定结论进行重新鉴定。

原审查明，原告因停经39周，阴道流水1周，而于2006年5月18日到被告处产科住院，入院后因均小骨盆于5月18日下午在硬膜外-腰联合麻醉下行剖宫产术分娩一男性新生儿，评10分，重2 300g。手术顺利，术后予抗炎治疗。术后第5天切口拆线，Ⅱ/甲愈合，2006年5月23日出院。原告在被告产科住院治疗5天，原告支付治疗费3 024.18元。在审理中，原告认可该治疗费中除震动泵费用200元外，其余款额是因原发病产生的费用，应由原告自己负担。被告对震动泵费用200元亦予以认可。2006年5月29日原告因腰痛到被告处门诊检查治疗，诊断为：软组织感染。2006年6月2日入住被告骨外科治疗，后转脊柱外科住院治疗，在住院期间被告认为病人背部穿刺针道感染诊断成立，建议行切开引流术，并进行了手术。2006年7月19日出院。原告在被告骨外科、脊柱外科住院治疗48天，原告支付治疗费13 442.14元。2006年7月19日原告入住被告妇科治疗，2006年8月13日出院。原告在被告妇科住院治疗25天，原告支付治疗费3 377.9元。原告在被告处治疗期间还支付了被告门诊治疗费978.76元。

原告又多次到青岛大学医学院附属医院检查治疗，原告共支付青岛大学医学院附属医院门诊治疗费4 754.21元。

另查明，原告李伟之母孙嘉德（1932年6月7日出生）有4个子女，均已成年。原告之子吕良宝2006年5月18日出生。原告系即墨市通济街道办事处阁里村村民，与其母孙嘉德、其子吕良宝长期生活居住在城区，属失地农民。

在审理中，原告申请对被告提供的产科病案号为20608663病历中，2006年5月18日签字的协议书上，家属签名“吕思臣”是否是其本人所签；对被告提供的病案号为20614033病历中的长期医嘱单，7月19日用药医嘱和8月2日停药医嘱二次医师“李凤翔”签名，是否是其本人所签。法院依法委托烟台富运司法鉴定中心进行鉴定。烟台富运司法鉴定中心于2007年12月6日作出富运司鉴中心[2007]文检字第481号司法鉴定检验报告书，该检验报告书检验结果为1、检材上“吕思臣”签字与提供吕思臣样本签字不是同一人书写。2、检材上“李凤翔”签字与提供李凤翔样本签字不是同一人书写。原告支付鉴定费2 000元。经质证，原告与被告对该鉴定报告及鉴定费收款收据均无异议。

原告申请对腰椎感染的损害后果和损害后果的伤残等级进行鉴定，法院依法委托青岛正源司法鉴定所进行鉴定。青岛正源司法鉴定所于2009年4月24日作出青正司鉴[2009]法临鉴字第648号司法鉴定意见书，该意见书经分析说明：（一）提供给的相关诊疗资料和本次检验所见的体征证实：被鉴定人李伟因剖宫产行腰椎穿刺，后穿刺局部出现红肿、疼痛，临床诊断为软组织感染，MR片显示腰3椎体对应处后侧软组织内有异常信号影，临床行切开探查病灶清除置管冲洗术。后出现双下肢麻木无力，伴小便失禁，就诊于青岛大学医学院附属医院，诊断为腰骶神经病变，并多次进行肌电图检查提示神经源性损失。目前被鉴定人截瘫，左下肢肌力4－级，右下肢肌力4＋级，伴小便失禁。（二）参照GB/T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》f）六级4）条的r截瘫双下肢肌力4级伴轻度排尿障碍；J之规定，被鉴定人李伟截瘫伴小便失禁致残程度为六级。鉴定意见为：（一）被鉴定人李伟目前损伤后果为截瘫，左下肢肌力4－级，右下肢肌力4＋级，伴小便失禁。（二）被鉴定人李伟截瘫伴小便失禁致残程度为六级。原告支付鉴定费2 300元。经质证，原告与被告对该鉴定报告均无异议。

被告申请委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对李伟医疗事件进行医学科学鉴定，确认被告的诊疗行为是否存在差错，如存在差错其程度多大及差错与结果之间是否有因果关系。法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过失行为，如有过失，过失的程度，医疗行为的过失与李伟的损害后果有无因果关系进行司法鉴定。2009年12月7日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出了司鉴中心[2009]临鉴字第3042号鉴定意见书，该意见书根据委托人提供的现有材料，结合相关专家会诊意见，综合分析说明如下：被鉴定人李伟以“孕39周，GP，LOA，胎膜早破，均小骨盆，高龄初产，羊水过少。”为诊断，于2006年5月18日入住即墨市人民医院，入院当天下午行剖宫产娩出一男性新生儿。剖宫产手术指征明确，选择硬-腰联合阻滞麻醉无不当，麻醉过程顺利，麻醉效果满意。李伟与剖宫产术后11天（2006年5月29月）因“腰痛5天”至即墨市人民医院门诊就诊，检查见腰部L间隙软组织红肿，皮肤破溃，压痛。诊断为软组织感染，经抗感染治疗效果不佳，于2006年6月2日收住院，入院后予抗感染治疗，效果不佳，于6月13日行背部软组织感染切开探查、病灶清除、置管冲洗术。根据其入院后临床MRI检查报告、伤口分泌物微生物检验结果所示，结合临床记载的术中所见，本例穿刺针窦道感染的诊断成立。术中将脓液及炎性肉芽组织全部清除干净，并生理盐水反复冲洗，术后继续行抗感染、冲洗等处理，最终创口愈合出院。据即墨市人民医院住院史记载，李伟穿刺针窦道感染之后出现左下肢麻木感、左下肢股四头肌极力减弱，伴尿频等临床表现，后经青岛大学医学院附属医院行左下肢肌电图检查证实为神经源损害。2009年4月24日，青岛正源司法鉴定事务所司法鉴定意见书，为：李伟目前损害后果为截瘫，左下肢肌力4－级，右下肢肌力4＋级，伴小便失禁；其截瘫伴小便失禁致残程度为六级。综上，李伟目前的损害后果（截瘫小便失禁）可以符合第2-3腰椎穿刺镇窦道感染的后遗改变，即硬膜外穿刺后窦道感染与李伟目前损害后果呈直接因果关系。在临床的一切诊疗工作中均应贯彻无菌术的原则和应用方法，包括外科手术、穿刺插管及换药等操作。临床上硬膜外穿刺引起局部软组织感染的发生率则极低，临床罕见。据临床统计资料，I类（清洁）切口感染发生率为1%。比较外壳手术切口分级原则，本例硬膜外腰联合阻滞麻醉穿刺针道为I类（清洁）切（创）口，其穿刺针窦道口分娩物微生物检验为金黄色葡萄球菌，手术探查见感染自皮肤、皮下组织、棘间韧带至竖棘肌表面，腰椎MRI片提示腰2、3椎体后方软组织内异常信号部分累及椎管内硬膜外。故分析认为，本例穿刺针窦道感染应系院方硬膜外-腰联合阻滞麻醉穿刺过程中无菌操作（包括各种器材可能污染等）不当所致。综上所述，李伟于2006年5月18日在即墨市人民医院行剖宫产术娩出一男性新生儿，剖宫产手术指征明确，选择硬膜外-腰联合阻滞麻醉无不当。院方在对李伟行硬膜外-腰联合阻滞麻醉穿刺过程中无菌操作（包括各种器材可能污染等）不当属医疗过失行为，该医疗过失行为与李伟目前的损害后果之间存在直接因果关系，医疗过失的参与度拟为96%-100%。鉴定意见为:即墨市人民医院在对李伟行硬膜外-腰联合阻滞麻醉穿刺过程中无菌操作（包括各种器材可能污染等）不当属医疗过失行为，该医疗过失行为与李伟目前的损害后果之间存在直接因果关系，医疗过失的参与度拟为96%-100%。被告支付鉴定费8 000元。经质证，原、被告对鉴定报告及鉴定费收据均无异议。

被告经质证已对青岛正源司法鉴定所司法鉴定意见书、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书无异议，却又申请重新进行司法鉴定，但被告未提供证据证实需重新进行司法鉴定的情形存在，原审法院对被告要求重新进行司法鉴定的申请不予采纳。

因此，经原、被告对青岛正源司法鉴定所和司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书的质证，该二份鉴定意见书具有证据的客观性、合法性、关联性，法院予以采信。

原告还提交了如下证明材料：1、被告处的门诊收费专用票据，款额为308.6元，但无患者姓名；2、山东省医院门诊收费专用票据，款额为28元，但无医疗机构公章；3、即墨市吉友塑料制品厂出具的证明，欲证明原告在伤残前一直工作，误工损失应按上年社平工资计算至2009年4月24日评残日；4、即墨市如意机械制造厂出具的证明，欲证明原告丈夫吕思臣在原告2006年5月伤病后请假陪护6个月，应按其上年社平工资误工损失给予补偿；5、雇人护理原告婴儿收费证明，欲证明原告腰椎感染严重伤病住院，不能看护刚出生的孩子，雇人护理一年所支付的费用；6、部分购买婴儿奶粉发票及原告和被告签订的不能哺乳告知书，欲证明被告诊疗过失导致原告因腰椎感染使用抗生素，不能哺乳婴儿，完全购买奶粉喂养，每月费用480元，被告应负责第一年的奶粉费用。经被告质证，被告认为：原告提交的证明材料1、2门诊收费专用票据中无患者的姓名及医疗机构的公章，不予认可；对原告提交的证明材料3、4有异议，所在的单位应提供工资表，不应出具证明；对原告提交的证明材料5、6不予认可，原告主张的扶养费应包含此款项在内。原审法院对原告提交的上述证明材料，因被告有异议不予认可，缺乏真实性，法院不予采信。

原告未提供会诊费1 000元的收款凭证，被告对原告主张的会诊费1 000元不予认可。

原审认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身的，应当承担民事侵权责任。本案争议的焦点是原告在被告的诊治活动是中否受到损害，即原告的损害后果及程度；被告的医疗行为是否存在医疗过错、与损害结果间有否因果关系、及过失的程度。在审理中，原告申请对腰椎感染的损害后果和损害后果的伤残等级进行鉴定，法院依法委托青岛正源司法鉴定所进行鉴定,鉴定意见为：（一）被鉴定人李伟目前损伤后果为截瘫，左下肢肌力4－级，右下肢肌力4＋级，伴小便失禁。（二）被鉴定人李伟截瘫伴小便失禁致残程度为六级。根据该司法鉴定结论说明原告在被告的诊疗活动中受到损害，且致残程度为伤残六级。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案被告就自己的医疗行为是否存在医疗过错、与损害结果间有否因果关系、及过失的程度申请进行司法鉴定，法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定，经司法鉴定结论为：被告在对原告李伟行硬膜外-腰联合阻滞麻醉穿刺过程中无菌操作（包括各种器材可能污染等）不当属医疗过失行为，该医疗过失行为与原告李伟目前的损害后果之间存在直接因果关系，医疗过失的参与度拟为96%-100%。参照司法鉴定结论，说明原告在被告的诊疗活动中受到损害，被告有过错，同时考虑本案的实际情况，被告应承担全部赔偿责任。依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，对原告的诉讼请求释析如下：1、医疗费，原告在被告处产科支付治疗费3 024.18元，其中除震动泵费用200元外，其余款额是原发病产生的费用，且原告表示应由自己负担，同时原告还支付被告骨外科及脊柱外科治疗费13 442.14元、妇科治疗费3 377.9元、门诊治疗费978.76元和青岛大学医学院附属医院门诊治疗费4 754.21元，被告应赔偿原告医疗费22 753.01元（200元＋13 442.14元＋3 377.9元＋978.76元＋4 754.21元=22 753.01元）。2、误工费，参照青岛市2008年社会职工平均工资22 986元，原告的误工时间应从2006年5月18日开始计算至2009年4月23日（定残日2009年4月24日），共计1 071天，被告应赔偿原告误工费68 383.35元[（22 986元÷12个月）×（1071天÷30天）]。3、护理费，根据规定护理人员原则上为一人，参照青岛市2008年社会职工平均工资22 986元，原告在被告处住院治疗78天，被告应赔偿原告护理费4 980.3元[（22 986元÷12个月）×（78天÷30天）]。4、交通费，原告提交了交通费为2 581元的票据，其中：公路汽车客票款额为605元，出租车客票款额为1 356元，飞机客票（到上海进行司法鉴定）款额为620元，经质证，被告对原告提交的出租车客票的款额不予认可，但法院认为，原告致残程度为伤残六级，其身体活动受到严重障碍，为治疗和司法鉴定乘坐出租车亦合情合理，法院对原告提交的出租车客票款额为1 356元予以确认。被告应赔偿原告交通费2 581元（605元＋1 356元＋620元）。5、住院伙食补助费，参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准12元/天，原告住院治疗78天，被告应赔偿原告住院伙食补助费936元（12元/天×78天×100%）；6、残疾赔偿金，原告经鉴定为伤残六级，参照青岛市2008年城市居民人均可支配收入20 464元，自定残之日起按二十年计算，被告应赔偿原告残疾赔偿金204 640元（20 464元×20年×50%×100%）。7、被扶养人生活费，原告伤残时，其子吕良宝未满周岁，按照青岛市2008年度城市居民人均消费支出14 999元为标准，计算至吕良宝18周岁，吕良宝还有其父扶养，被告应赔偿原告之子吕良宝扶养费67 495.5元（14 999元×18年×50%×100%÷2人）；其母孙嘉德已75周岁以上，扶养费按5年计算，孙嘉德有子女4个，被告应赔偿原告之母扶养费9 374.38元（14 999元×5年×50%×100%÷4人）。原告主张被告赔偿被扶养人生活费76 869元符合法律规定，原审法院予以支持。8、关于原告主张的精神损害抚慰金30 000元的诉讼请求，因被告的医疗过错与原告的损害后果之间存在直接因果关系，且原告的伤残程度已达到六级，在一定程度上给原告造成了肉体上的疼痛和精神上的痛苦，根据被告的过错程度、侵权所造成的后果及当地平均生活水平，被告赔偿原告精神损害抚慰金的数额以20 000元为宜。上述一至八项款额原告要求过高的部分原审法院不予支持。原告主张会诊费1 000元、后期医疗费20 000元、营养费1 800元、奶粉费5 760元、保姆费14 400元的诉讼请求，原告没有提供合法有效的证据证实，法院对原告的该些诉讼请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条第一、二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十五条、第二十八条、第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、第十一条的规定，判决如下：一、被告即墨市人民医院赔偿原告李伟医疗费22 753.01元；二、被告即墨市人民医院赔偿原告李伟误工费68 383.35元；三、被告即墨市人民医院赔偿原告李伟护理费4 980.3元；四、被告即墨市人民医院赔偿原告李伟交通费2 581元；五、被告即墨市人民医院赔偿原告李伟住院伙食补助费936元；六、被告即墨市人民医院赔偿原告李伟残疾赔偿金204 640元；七、被告即墨市人民医院赔偿原告李伟被扶养人生活费76 869元；八、被告即墨市人民医院赔偿原告李伟精神损害抚慰金20 000元。上述一至八项款额，被告即墨市人民医院于本判决生效后十日内付清。九、驳回原告李伟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8 321元（原告预交），由原告李伟承担1 004元，被告即墨市人民医院承担7 317元；文检鉴定费2 000元（原告垫付），由被告即墨市人民医院承担；损害后果及致残程度鉴定费2 300元（原告垫付），由被告即墨市人民医院承担；医疗过错鉴定费8 000元（被告垫付），由被告即墨市人民医院承担。

一审宣判后，原审被告即墨市人民医院不服原审判决，向本院提起上诉，请求二审法院撤销原审判决，发回重审或改判驳回被上诉人的诉讼请求。其主要理由：被上诉人2006年5月18日手术，5月23日出院，6月2日因软组织感染入院治疗，因手术造成的损害不会近十天后出现后果。结合被上诉人有关妇科症状、子宫内膜炎、子宫复旧不良等病情，上诉人认为被上诉人的伤害后果系出院后穿刺点周围皮肤污染加上病人的特殊体质导致的逆行性感染所致，与被上诉人的损害后果无直接因果关系。上诉人认为，术中无任何脊髓损伤，术后皮下感染不会导致脊髓的功能障碍。一审判决依据的司法鉴定结论有误，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定结论，仅仅依据上诉人在麻醉穿刺手术时，各种器材可能污染，就认定医疗行为与被上诉人的损害后果有直接因果关系，显然无说服力。正源司法鉴定所鉴定六级伤残，依据不足，上诉事项均应重新委托进行司法鉴定。一审不允许重新鉴定径行判决，显属不当。

被上诉人庭审中辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求予以维持。

经审理查明，二审查明的事实与原审判决认定的事实一致。

本院认为，本案系医疗损害赔偿纠纷。公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身的，应当承担民事侵权责任。

本案争议的焦点问题：一是上诉人对被上诉人的医疗行为是否存在医疗过错，若存在医疗过错，与被上诉人的损害后果是否存在因果关系及医疗过错的参与度；二是被上诉人的伤残等级。上述问题技术性、专业性较强，均需依赖专家意见。原审法院依据当事人的申请依法委托青岛正源司法鉴定所作出青正司鉴[2009]法临鉴字第648号司法鉴定意见书，依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心[2009]临鉴字第3042号鉴定意见书，两份鉴定意见书均系鉴定人根据本案事实材料，运用科学技术手段和自己的专门知识，进行分析说明，在此基础上得出的结论性意见，解决了本案争议的焦点问题，具有科学性和专业性的特点，具有较强的证明力。

上诉人认为被上诉人的伤害后果系出院后穿刺点周围皮肤污染加上病人的特殊体质导致的逆行性感染所致，并对上述鉴定意见书提出异议，请求申请重新鉴定。本院认为，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。上述鉴定意见书系法院依法委托具有相应资质的鉴定机构作出的，程序合法，依据充分，并经双方当事人质证，可以作为定案的依据。原审对鉴定结论予以采信并无不当，本院予以确认。上诉人申请重新鉴定，但没有提出申请重新鉴定的合理事由，且缺乏事实和法律依据，本院不予支持。

综上，上诉人的上诉理由不成立，对其上诉请求本院不予支持，原审判决正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项、第一百五十八条的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费8 321元，由上诉人即墨市人民医院承担。

本判决为终审判决。















审 判 长 彭虎成

代理审判员 毕 威

代理审判员 于水清



二0一0年五月二十五日



书 记 员 陈长明

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