司法前置鉴定申请书（范本）

发布时间：09-14  浏览数：3091 【Close】

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申请人        ，性别   ，     年   月   日生，  族，户籍地                            ，身份证号码                 ,联系电话               。

被申请人        ，性别   ，     年   月   日生，  族，户籍地                            ，身份证号码                 ,联系电话               。

被申请人        ，性别   ，     年   月   日生，  族，户籍地                            ，身份证号码                 ,联系电话               。

被申请人              ，住所地：                     ，信用代码证号:                  ，联系电话             。

 

申请事项

 

依法对申请人       的                            予以鉴定。

 

事实与理由

申请人与被申请人道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，已经贵委受理，为明确申请人各项损失，特向贵委申请对申请人的

予以鉴定，望照准。申请人保证鉴定过程中提交的材料真实，被申请人主体适格，且伤情系由被申请人的过错导致，或存在其他应当由被申请人承担赔偿责任的法定事由，负责申请鉴定产生的相关费用及其他法律后果由申请人自行承担。

此致

青岛市   区道路交通安全调解委员会

                           

                申请人（代理人）： 

     年  月  日

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