对医院电子病历真实性有异议，如何维权？

发布时间：11-18  浏览数：1595 【Close】

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  电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据。电子病历的内容包括纸质病历的所有信息，与纸质病历具有同等效力。

  医疗机构病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历的书写、修改要严格按照病历书写规范及医疗质量安全核心制度要点的相关规定执行，对于电子病历应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度，保障电子病历内容记录与修改信息可追溯。

  电子数据鉴定是指鉴定人运用信息科学与技术和专门知识，对电子数据的存在性、真实性、功能性、相似性等专门性问题进行检验、分析、鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。根据鉴定分类，电子数据鉴定的类别有存在性鉴定、真实性鉴定、功能性鉴定及相似性鉴定四种，其中“真实性鉴定”是对“特定形式的电子数据”的真实性或者修改情况进行鉴定。

因医疗活动具有高度专业性、相当复杂性，同时具有一定风险性，对于诊疗行为是否存在过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系，有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。而医疗损害鉴定需以病历资料为鉴定检材，本案中医方病历经鉴定存在篡改及不完整性，且患者前后几次调取的病历也显示几次病历内容并不完全一致，存在内容与字体等变化。如果通过鉴定，确认医院电子病历存在篡改病历的行为，法院可直接推定医方承担全部责任。

  电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求，0级，未形成电子病历系统；1级，独立医疗信息系统建立；2级，医疗信息部门内部交换；3级，部门间数据交换；4级，全院信息共享，初级医疗决策支持；5级，统一数据管理，中级医疗决策支持；6级，全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持；7级，医疗安全质量管控，区域医疗信息共享；8级健康信息整合，医疗安全质量持续提升。对电子病历9级划分的目的在于方便医疗机构对电子病历的管理。

  所谓伪造病历资料，是指故意制造假的病历资料或者删改病历资料，以掩盖原真实病历资料，从而违背客观事实，以达到逃避责任的行为。所谓篡改，是指使用作伪的手段改动原文或歪曲原意。伪造、篡改病历是掩盖诊疗活动失误的一种行为，不是诊疗行为的真实记录。病历真实性以及与此相关的病历伪造、篡改等问题，是法律所关注的关键事实，属于法律适用范畴，应由法院综合全案证据情况依法进行认定。


作者：医法汇
来源：医法汇微信公众号

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