未尽到明确说明义务的保险合同自费药免责条款无效

发布时间：07-31  浏览数：1822 【Close】

分享到

来源:中外民商裁判网



本案是一起道路交通事故所引起的机动车第三者责任险理赔纠纷，其争议焦点是保险合同中规定的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”条款是否属于免责条款及其效力的认定问题。



[案情]

原告：段天国。

被告：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司(以下简称人保南京分公司)。

2008年3月24日，原告段天国为苏0141557拖拉机在被告人保南京分公司处投保了机动车第三者责任保险，保险金额为20万元，保险期间自2008年3月25日至2009年3月24日。双方特别约定，保险车辆车主为段天玲，被保险人为段天国。涉案保险合同第六条第(七)项第二款约定：“驾驶人驾驶的被保险机动车与驾驶证载明的准驾车型不符的，则不论任何原因造成的对第三者的损害赔偿责任，保险人均不负责赔偿。”第九条第(一)项约定：“保险人在依据本保险合同约定计算赔款的基础上，在保险单载明的责任限额内，按下列免赔率免赔……负全部事故责任的免赔率为20％”。第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。该保险投保单的投保人声明处载明：“保险人已将投保险种对应的保险条款(包括责任免除部分)向本人作了明确说明，本人已充分理解，上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据”。段天国在投保人声明栏签字确认。

2008年9月11日，原告段天国驾驶苏0141557号拖拉机在龙铜线与案外人王大伟驾驶的二轮助力车相撞，造成两车损坏、王大伟受伤的交通事故。交警部门认定段天国负事故全部责任。王大伟遂向法院起诉，南京市江宁区人民法院作出(2009)江宁民一初字第480号民事判决书、(2009)江宁民一初字第480号民事裁定书，判决被告人保南京分公司在段天国另行投保的交强险责任限额内赔偿王大伟111075元，段天国、段天玲连带赔偿王大伟55923.68元。判决生效后，段天国向人保南京分公司要求理赔被拒绝。

另查明，案外人王大伟伤后抢救医疗费2402.30元未在(2009)江宁民一初字第480号案中处理，庭审中被告人保南京分公司对上述抢救费用真实性无异议。故原告段天国在该起事故中未获保险公司理赔的损失有垫付的医疗费14500元、连带赔偿款55923.68元、抢救医疗费2402.30元，合计72825.98元。涉案事故发生时，段天国持有的机动车驾驶证为公安机关交通管理部门核发的B型驾照。

[审判]

江苏省南京市江宁区人民法院一审认为：原告段天国与被告人保南京分公司签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效，应受法律保护。保险公司在被保险车辆发生交通事故时，应按照双方当事人在涉案保险合同中的约定予以赔偿。本案发生于2008年，应当适用2002年修订的保险法，而不适用2009年修订的保险法。

关于涉案保险合同的争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题。涉案保险合同第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。对于该条规定，原告段天国与被告人保南京分公司有不同的理解。人保南京分公司认为，该条规定的含义是“医保外用药不予理赔”；段天国认为，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，人保南京分公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。法院对此认为，合同法第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于人保南京分公司的解释。

此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。该制度旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告人保南京分公司“医保外用药不予理赔”的主张对争议条款进行解释，就明显降低了人保南京分公司的风险，减少了人保南京分公司的义务，限制了原告段天国的权利。人保南京分公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信原则。

综上，被告人保南京分公司根据涉案保险合同约定“医保外用药不予理赔”的主张不予支持。原告段天国未投保“不计免赔附加险”，涉案保险合同约定的保险条款已明确驾驶人在事故中负全部事故责任的免赔率为20％，人保南京分公司辩称应扣除20％免赔部分再予理赔的意见，符合涉案保险合同的约定，应予以支持。

据此，南京市江宁区人民法院于2010年5月19日作出(2010)江宁商初字第5号民事一审判决：被告人保南京分公司给付原告段天国保险理赔款58260.78元。

一审宣判后，双方当事人均未在法定期限内提起上诉，一审判决已经发生法律效力。

[评析]

本案是一起道路交通事故所引起的机动车第三者责任险理赔纠纷，其争议焦点是保险合同中规定的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”条款是否属于免责条款及其效力的认定问题。

一、免责条款的认定。

免责条款一般是指在订立保险合同时，保险人所提供订立的免除或减轻保险人依该合同应负之义务，而加重投保人、被保险人的义务或限制投保人、被保险人依据该合同所享有的权利的条款。免责条款的效力认定问题一直是保险纠纷当事人之间争执的焦点。保险合同纠纷中，保险人往往援引免责条款作为拒赔的依据，被保险人或受益人往往以免责条款无效为由，要求保险人赔偿或给付保险金。由于我国相关法律对保险免责条款的规定过于简单，在司法实践中，对于免责条款及其效力的认定就非常重要。

怎样判断某一条款是否为免责条款?这就要结合保险合同的特点和具体案情进行分析。由于保险合同一般由保险人预先拟订，一些本质上属于免责事项的条款未必规定在免责事由中，而可能出现在合同的其他部分。因此，并非只有规定在免责事项中的条款才属于免责条款，对于免责条款的判断，应从条款内容的实质进行判断，而不应只从形式上进行认定。有的免责条款不一定规定在免责内容中，可能出现在合同的任何部分，只要该规定减轻或免除保险公司的责任，或者加重了投保人的责任，即属于免责条款。

具体到本案而言，涉案保险合同中订立了在发生交通事故后，“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”这一条款。众所周知，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。为了控制该项医疗保险药品费用的支出，劳动和社会保障部门限定了在该保险中药品的使用范围。但是，涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。保险人已经根据保险金额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其再通过这一“国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”来限定伤者用药范围，显然属于减少了保险公司的义务，限制了投保人权利。此外，交通事故中最终治疗疾病需用何种药物是由医生根据伤者的病情而定，并非伤者及保险人所能控制的。如果保险公司依此条款对投保人理赔进行审核，亦是对投保人义务的苛加，明显属于限制投保人权利。综上，此一条款属于免责条款。

二、免责条款明确说明义务的履行。

保险合同因投保人和保险人的意思表示一致而成立，并以保险人和投保人的相互诚信为基础。但是保险业发展至今，保险合同的条款基本上是由保险人预先制定的，由于保险专业知识难以为一般投保人所知，因此投保人与保险人在缔约过程中存在着实质上的不平等。在订立保险合同时，保险人凭借自己的保险知识和经验等信息而明显处于比投保人有利的地位，所拟定的保险条款如果含有免除或减轻保险人责任的规定，投保人往往对其涵义及内容不甚了解。因此，投保人向保险人支付保费参加保险，在相当程度上要依赖于保险人就其保险条款所做的解释说明。基于此，我国修订前后的保险法均对保险人就免责条款的明确说明义务进行了规定。修订前后的保险法对于保险人免责条款的明确说明义务的规定基本一致，而且修订后的保险法增加了保险人对责任免除条款的提示义务，将提示义务和明确说明义务一起作为免责条款生效的前提条件。

修订前后的保险法均规定保险人在保险合同订立时应当向投保人明确说明，否则免责条款不生效，也即保险人在合同订立时向投保人明确说明免责条款是该条款生效的前提条件。这一规定决定了认定保险免责条款是否产生效力的关键在于认定保险人是否履行了明确说明义务。笔者认为，在实践中应当依据保险法的规定结合具体的保险合同对明确说明义务的履行进行判断。首先，应关注对免责条款的提示义务即形式要件。提示应为书面形式，可以采取免责条款的字体用加大、加黑、加粗、斜体或者采用不同颜色印制，以达到保险法要求的足以引起投保人注意的程度。其次，关注明确说明义务的具体内涵即实质要件。明确说明义务的履行除提示外，还应对免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人及其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义及法律后果。从说明的程度看，保险公司应以一个普通人的知识和社会经验，通过说明能够就保险合同之条款与保险人在认识上达成一致作为限度。即保险人的说明应当以正常的普通人能够理解的程度为限。

就本案来看，保险合同中约定了“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，保险人即应对该条款的内涵及外延进行明确的解释和界定，明确告知投保人于何种情况下、何种范围内其得以免除自身责任。而现实生活中，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，劳动和社会保障部门根据此决定制定了《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》。这一目录的标准亦并不明确划一，各省(自治区、直辖市)对于其中的乙类药品均有调整的权利，从“国家基本医疗保险的标准”得不出医保用药的固定标准。这样看来，即使保险人自身亦难以明确其理解的保险条款中所谓的“医保用药”范围，更难以证实其能对该条款进行明确的说明，并使投保人明了该条款的真实含义。

三、及时进行司法建议，坚持能动司法。

审结案件后，南京市江宁区人民法院对人保南京分公司发出(2010)江宁法建字第3号司法建议书。在司法建议中江宁区人民法院提出两条具体建议：一是建议保险公司明确界定国家基本医疗保险的标准的具体内涵，明确在何种情况下、何种范围内免除自己的责任，使投保人在综合考虑缴纳保险金的数额、可得赔偿数额、风险及收益之后，决定是否投保。二是建议保险公司在开展此项业务时，对国家基本医疗保险的标准向投保人解释清楚，履行明确说明义务，使投保人真正领会该条款的含义。

司法建议工作是人民法院积极能动履行审判职能，依法服务发展大局的重要手段。人民法院通过司法建议工作，不断增强工作的前瞻性和主动性，充分利用司法最直接地面对社会问题的各种机会，主动参与社会管理创新，及时发现矛盾问题，弄清矛盾纠纷产生的原因、发展规律，不断拓展参与社会管理的广度和深度，帮助有关方面加强和改进工作，从源头上防止矛盾纠纷的发生，从而进一步促进新型社会管理秩序的形成。





作者单位：江苏省南京市江宁区人民法院

【关闭】